日本在宅ホスピス協会

第143号ニュースレター

日本在宅ホスピス協会です。
今回は研修会のご案内です。手違いでお知らせ がギリギリになってしまい、大変恐縮ですが、お時 間のある方は是非ご参加ください。少人数のグルー プワークとレクチャーの形で行う予定です。どうぞ よろしくお願い致します。


桜新町ターミナルケースカンファレンス

日 時:平成25年12月4日(水)
18:30~20:30(受付開始 18:00~)
場 所:桜新町アーバンクリニック在宅医療部
東京都世田谷区用賀 2-15-5 朝日生命用賀ビル 2 階
参加費:無料

※参加希望の方は事前に下記にご連絡ください

桜新町アーバンクリニック在宅医療部 北山様
TEL 03-5716-5220

ニュースレター第143号

第142号ニュースレター

日本在宅ホスピス協会です。日本在宅ホスピス協会全国大会in浜松も過去最高のたくさ んの方に参加していただき、盛況に終わりました。大会長の小野先生、実行委員長の金子 先生はじめ、実行委員の皆様には大変お世話になりました。ありがとうございました。
毎年、この全国大会の時にHHA役員会議を開いておりますが、今回は今後多職種連携の キーパーソンとなる人材、トータルヘルスプランナー(THP)をHHAで認定していくとい う議案を出し、認められました。認定要件などについては今後、認定委員会を立ち上げて 十分話しあって決めていく予定ですが、THPの認定を通して在宅ホスピス緩和ケアの質の 向上に役立てればと思っております。皆様、今後ともどうぞよろしくお願い致します。

今回のニュースレターは前回に引き続き、THP として小笠原内科で任命した方の THP 取得後の変化と THP のいる診療所のドクターからのお便りです。


THP 取得 1 年を振り返って

小笠原先生のもとにお伺いし THP についてご指導頂いたのは昨年の 9 月でした。
1 年を振り返ってみて、数字として、看取り率も看取り数も年々増えてきていますが、数 字云々や看取りに限らず、最も感じるのは本当に多様なケースが増えているという事です。 非癌のみとり、若い癌の方、認知症の方や取り巻く環境、また現代の医療の制度やあり方が 生活の上で問題を複雑化している事も有り、それぞれの背景、抱える問題や壁は本当に様々 であります。
そんな中訪問看護の実践の現場のみならず、役所、福祉 介護、地域医療機関等、連携、 相談等必要な調整、協働する事が増えてきています。情報共有、多職種相互の理解を深める 事が大切である事。言語化すると当たり前の事ですが、実際に、こういう事なんだ…と主役 の患者、家族を含め皆で実感する事や、チームの総和によって達成できることが少しずつ増 えてきました。患者さんを中心に、点の関わりではなく、滑らかな線でつながれて、つなが っていく…そんな地域のチームを感じると言えばよいのでしょうか。
様々なケース、日々を振り返ってみた時、この 1 年の変化に気づき、改めて小笠原内科医 院での活気あるチーム、取り組む姿勢を肌で感じ、THP という事を学ばせて頂いた事が私 自身に大きな刺激を与えてくれている事を感じました。少しずつでは有りますが、自分の活 動にも変化が出てきているのだと思います。さらなる高齢化社会 多死社会、医療の進歩、 今後も様々な方との御縁が有ると思います。地域包括ケアシステムの、チームの一員として 少しでも地域に貢献していきたいと思います。
そしてまだまだ未熟ではありますが、THP として役割が担えるよう、しっかり意識して 精進していきたいと思います。皆様どうぞよろしくお願い申しあげます。

長尾クリニック THP 岡本 法子

ニュースレター第142号

第141号ニュースレター

日本在宅ホスピス協会です。夏も本番。暑い日が続いておりますが、皆様いかがお過ごしでしょうか?

さて、いよいよ今年の全国大会まであと2カ月を切りました。浜松では坂の上ファミリークリニックを中心とした実行委員の方達が興味深い企画をたくさん用意してくださっています。現在のところ、まだまだ参加者が少ないようですので、初めての方もお久しぶりの方も毎回参加される方も、みなさん是非ご参加ください。在宅ホスピス緩和ケアについて本音でいろいろと語り合いましょう。

今回のニュースレターは在宅ホスピス緩和ケアで重要な多職種連携のキーパーソンとな る人材、トータルヘルスプランナー(THP)として小笠原内科で任命した 2 名の方の THP 取得後の変化についてのお便りです。


トータルヘルスプランナー(THP)取得半年後の変化

私が在宅ホスピスとちの木(以下:当院略)に就職した 2010 年 7 月当初は、看護師の 役割は鞄持ちと診療の補助などで、医師が患者の取り巻く環境の調整すべてを図っており ました。当院の理念である「患者中心の医療」を可能にするために緩和ケア訪問看護師の 役割とは何かを考え「チーム医療」「各職種が果たす役割」「マネジメント」などを所長に 提案しました。所長は「ホスピスマネジャ」という多職種連携の要ポストを新設し、初代 として私が任命されて活動後1年半の時点で THP に認定されました。緊張と不安でいっ ぱいでした。
THP 任命前の看取り率は 98%程度でした。現在は、常に THP を意識して活動している せいか、看取り率 100%となっています。自然体で結果が出ている感じです。THP として 役割を意識するだけでこんなにも変化があるとは正直考えてもいませんでした。
今後も、患者・家族のニーズの的を射り、取り巻く各職種の調整を図り、役割を存分に
発揮していただけるような環境の設定をしていきます。チームである各職種の質の向上。
当院スタッフの育成、自分自身の向上など、まだまだ自身の果たすべき役割は多岐にわた
ります。関わる全ての方々に感謝を忘れずに前進していきたいです。

一般財団法人 とちぎメディカルセンター
在宅ホスピス とちの木
ホスピスマネジャ THP 片見 明美


訪問看護師ではなく THP であること

わたしが小笠原先生の在宅ホスピス緩和ケアを見学させていただいたのは昨年の 4 月です。 小笠原先生の在宅緩和ケアのスキルを学びたくて、そして THP の役割、THP チームを構 築するための秘訣をご教授いただきたくてワクワクしながら訪問いたしました。小笠原先 生はじめ田實先生、THP 木村さんの診療・看護の姿勢、力強さ、強い信頼関係と安心感を 目の当たりにし、非常に刺激的だったことをよく覚えています。
東京都世田谷区というコミュニティが壊れた都会のなかで、いかに地域連携を構築し多 職種協働と医療介護福祉との融合を実現させるかは今でも大きな課題です。そんななかで THP としての役割をどのように果たしていくのか、正直迷っておりました。
医療と介護の橋渡しをする訪問看護を越えた THP としての役割とは何か。 わたしはまだまだ経験が浅いですが少しずつでも小さな輪をたくさん作り、輪を重ねて大 きくしていくことを意識しました。とにかく ICT をつかって情報を共有し合い、たくさん の方にお会いし、治療方針や病状を噛み砕いて説明し、そして介護指導や福祉サービの提 案等を広く実践していきました。小笠原先生のご推薦を受けて雑誌クロワッサンにご紹介 いただき、さまざま雑誌やテレビ取材を受けるほどになり、おかげさまでわたしたちが診 療・看護しているエリアでは多職種協働地域連携が構築され出しました。
そんな地道に THP として活動するなかで厚生労働省が打ち出した認知症施策推進 5 カ 年計画(オレンジプラン)の研究事業に参加し、認知症初期集中支援を世田谷区全体で展 開することとなりました。その内容が7月3日 NHK教育テレビ ハートネットTV シリ ーズ認知症 第 3 回「検証・オレンジプラン ~在宅支援の最前線~」でも紹介されていま す。認知症もがん緩和も在宅医療においては必須の命題であり今後の高齢者人口の増大に 伴い、THP の活躍が益々重要になると考えております。
地域包括ケアシステム構築の一端を担う THP。ただの訪問看護師ではなく THP である ことの誇りをもって地道に自己研鑽していきます。そしてもっと地域に THP を増やして いくことが今後在宅医療において極めて重要であるため、仲間を増やしていきたいと考え ています。
みなさま、どうぞご指導ご鞭撻の程宜しくお願い申し上げます。

桜新町アーバンクリニック
THP 片山智栄

ニュースレター第141号

第140号ニュースレター

日本在宅ホスピス協会です。新しい年度が始まりました、今年度も皆様、どうぞよろし
くお願い致します。何かご要望等あればお気軽に事務局までご連絡ください。

始めに新役員のお知らせです。以前も役員をしていただいていたホームホスピス宮崎 かあさんの家の市原美穂さんと、今後、在宅ホスピスで重要な多職種連携のキーパーソン となる人材、トータルヘルスプランナー(THP)の育成に力を入れていきたいと思い、THP となる看護師の皆さんに新たにメンバーに加わっていただくことになりました。

<その他>
ホームホスピス宮崎 かあさんの家 市原美穂さん(宮崎県)
<看護師>
在宅ホスピスとちの木       片見明美さん(栃木県)
桜新町アーバンクリニック                片山智栄さん(東京都)
坂の上アーバンクリニック             細田 修さん(静岡県)
訪問看護ステーションななみ         冨士惠美子さん(愛知県)
長尾クリニック                            岡本法子さん(兵庫県)
にのさかクリニック        金﨑美穂さん(福岡県)
ナカノ在宅医療クリニック     泊奈津美さん(鹿児島県)

これからどうぞよろしくお願い致します。

現在、HHA のホームページに上野千鶴子さん、小笠原先生の 『上野千鶴子が聞く 小笠原先生、ひとりで家で死ねますか?』 と立川在宅ケアクリニックの井尾先生の『幸せな最期』を紹介 させていただいています。また、共著について書かれた上野千 鶴子さんの朝日新聞出版「一冊の本」3月号の巻頭エッセイも 掲載していますので是非ご覧になって下さい。また、会員の皆 様からの感想、他にこんな本が参考になったなども募集してい ます。もし、何かありましたら事務局までお願いします。
また、4 月 4 日に NHK『おはよう日本』で放映された「一人でも自宅で最期を」のリポ ートが 4 月 30 日の朝 8 時台のワールドニュースにて英語で放送されました『。ひとりでも、 最期まで家で過ごしたい。』が海外でも放映される時代です。やはり、世界中の方が最期ま で家にいたいのですね。在宅医療についてもっと多くの方に知ってもらうように今後も活 動していきたいと思います。
さて、今回のニュースレターは新しく役員になっていただいたかあさんの家 市原美穂
さんの夫、いちはら医院 市原美宏先生からのお便りです。
宮崎市郡医師会会報「一語一話」に書いた文章を寄せて頂きました。

旅を終えようとする人に立ち会う いちはら医院 市原 美宏

終末期医療というお題をいただいた。多分お立場によってこの言葉への受け取り方はさ まざまあると思われるが、わたしは、終末期に医療は関与を最小限に控えるのがよいと思 っている。癌末期であれ、脳血管障害であれ、超高齢で老衰に至っておられるのであれ。
ここで何を以て終末期というのかを改めて問題とせざるをえない。お役所や学会でも定 義することはできないし試みることも適当とは思えない。そうして現場の医療の最終責任 者である医師が決めることでもない。多分その人自身、その人のご家族あるいは介護看護 のキーパーソンであるご親族と、関与している医療チームとの間での漠然とした合意がで きた状況、といったことを、私個人としては考えているようである。

ここで「合意」はキーワードである。病状、経過の予測、の説明、話し合い、を必要に 応じて何度でも繰り返し、その都度「合意」を確かめていくことが大切で、常に変化する 病状にどのように対応するか、話し合いながら道を選択していくこととなる。これはいわ ゆるインフォームドコンセントと微妙に感触は違うと私は思っている。「合意」は問題が起 こるたび一緒に考えることで得られる信頼関係そのもので、それが得られれば、患者さん ともご家族とも、それを支えるべき医療介護スタッフとも、終末期をともに歩むことがで きると思っている。

医療には何ができるのか、が、次の問題であろう。実は最大の問題かもしれない。現代 医学ではできること(あるいはできるかもしれないこと)が加速度的に増えてきている。 それは看護、介護、あるいはリハビリ、口腔ケアや食物の工夫など実に多方面の分野でも 状況は同じで、日々新しい知識や技術が開発され応用されて、QOLを支え高める実績を あげている。
しかし、人は現に終末期を迎え臨終を迎える。浅学菲才の私は、様々な分野のプロに状 況に応じた対処をお願いしつつ往診診療をしているのだが、終末期に立ち会うことになる 時、それまでに培ってきた「合意」が、ご本人とそのご家族を中心とする医療看護などの チーム全体の思いを一つにする。そこでは別離の悲しみや様々な悔いはあるにしても、人 が生きてその生を完結しようとしていることへの敬意を、共有できる気がする。

ホメオスターシスを信頼し尊重する、処置や投薬などの(改善のための)医療をできる だけ控える、人生の最後の旅路を見守る、ときにはともに考える、といったことをいつも 自分の中で確認しているつもりである。自然科学的医学がどこへ行こうとしているのか、 私は気にすることをやめた。人生という旅をどのように完うするかは、その人自身の選ぶ ことであろう。医者は口出しを極力控えて、立会い見守るだけである。

宮崎市郡医師会会報「一語一話」より

 

ニュースレター第140号

第139号ニュースレター

皆様、寒い日本と暖かい日本、それぞれの季節を楽しんでいらっしゃることと思います。
もうすぐ春がやってきますね。今回は小笠原会長より4つのお知らせです。

  1. 昨年11月に「旭日双光章」を叙勲されましたHHA事務局長の岩佐充矩先生より喜びのお 裾分けとしてHHAに30万円寄付がありました。トータルヘルスプランナー(THP)の育成 資金にでもしていただければ…との事です。感謝ですね!!
  2. 2015年全国大会をしてくださる予定の奄美大島、ファミリークリニックネリヤの徳田英 弘院長の奥様より節分の日に下記メールが届きました。

    余寒の候、いかがお過ごしでしょうか。奄美大島では、緋岸桜がもう葉桜に変わろう としています。
    1 月 30 日は、地域がん診療連携拠点病院である鹿児島県立大島病院で「病院と在宅の 緩和ケアの連携」という演題で約 190 名の医療・介護関係者に講演をさせていただきま した。講演の締めに『生まれる「所」は決められないが、死ぬ「処」は自分で決める。 「ところ」定まれば、こころ定まる。だから穏やかに死ねる。』 と小笠原先生のお言葉を使わせていただき、大変好評だったよう です。
    また、1 月 31 日には世界遺産暫定リストに「奄美・琉球」の追 加が決まり、早ければ 2016 年夏にも世界遺産に登録される見通し となりました。

    今から全国大会が楽しみです!

  3. HHA全国大会を最初に主催されたかあさんの家(HHM)で市原さんや久保野さんとおしゃべり してきました。宮崎市から地域ホスピス支援事業補助金を交付されたり、日本財団から車が送 られたり、日本中から脚光を浴び、厚労省を始め全国から 1 年に数百人の方が視察に訪れて いるようです。年中無休の状態ですが、HHA の全国大会には参加してもらえそうです。
  4. 上野千鶴子・小笠原文雄の著書(朝日新聞出版、1400円+消費税)が2月20日発売に なります。『上野千鶴子が聞く 小笠原先生、ひとりで家で死ねますか?』がタイトル です。がんの在宅ホスピス緩和ケアがベースになっておりますが、上野さんの質問ひと つひとつに答えているうちに、非がんをじっくり見つめて対応していたら、年間の死亡 者割合 がん:非がん=3:1だったのが1:1になっていま
    した。『いのちはこころを知っている』と驚かされました。
    会員以外の方にも情報提供していただければ幸いです。

皆様、季節の悪戯に惑わされないよう、お身体御自愛ください。

ニュースレター第139号

第138号ニュースレター

2013年 新年のご挨拶

慎んで新年のご挨拶を申し上げます。皆様、どのようなお正月を過ごされたでしょうか。昨年は8月に千葉県船橋市でHHA全国大会が行われましたが、約300名のご参加があり、熱気あふれるいい会でした。会が終わった後にたくさんの方に新しく会員になっていただき、会長として本当にうれしく思っております。

私個人としても厚生労働省から在宅医療連携拠点事業所の一つに選ばれ、点から面へ地域に在宅医療を広める為により一層奮闘した年でした。この事業の効果が形として現れるのはまだ少し後になるかもしれませんが、まだまだ浸透していない在宅ホスピスが地域に根差すきっかけとなってくれればと思っています。

在宅医療を始めて今年で25年、四半世紀が経ちます。病気をしてやむを得ず開業し、患者さんに頼まれて訪問診察をはじめましたが、自宅で穏やかに亡くなっていくがん患者さんを目の当たりにし、カルチャーショックを受けたのが、在宅医療にはまったきっかけです。最初から在宅医療を志していたわけではなく、緩和ケアの技術があったわけではない、どこにでもいるただの医師だからこそ見えたものがたくさんあると思っています。

そしてHHA顧問の上野千鶴子さんからの67の質問を受け、それに答える形で実体験を含めながらお話した本を出すことになりました。「上野千鶴子が聞く。小笠原先生、ひとりで家で死ねますか?」というタイトルで、2月28日出版予定です。

この本を出すにあたって1例、1例患者さんのカルテを読み直すことで私自身、今まで以上に確固たる信念ができました。在宅ひとり死は①在宅医療、②緩和ケアのスキル、③生き方・死に方を考える看取りの哲学(ホスピス)をよく理解しあう事、この3点がそろえば、THPの地域包括ケアシステムの中では困難な問題ではなく希望死・満足死・納得死につながると思います。

『生まれる所・は決められないが、死ぬ処・は自分で決める。ところ・・・定まれば、こころ定まる。だから穏やかに死ねる。』

“ところ”という字を3種類に分けてみました。生まれる所の所とは、病院とか家とかいう場所を表し、死ぬ処の処とは自分自身が存在している・おる・ふさわしい処のことです。最後のところとは自分の肉体の中で生きてきたいのちもおさまる…そんなところ、そこがホスピスです。ところが定まればおのずと心も定まり、その結果、穏やかに生きている中で死ぬことができるということです。

日本在宅ホスピス協会の会員の皆様は当然、在宅ホスピスと縁の深い方々だと思いますが、是非一度この本を手に取ってみてください。少しでも何かがみえれば幸いです。

今年も皆様のご活躍をお祈り申し上げております。

日本在宅ホスピス協会 会長 小笠原文雄

第137号ニュースレター

HHA事務局からのお知らせ

新役員のお知らせです。3人のメンバーに加わっていただくことになりました。

<医師>  ひまわり在宅クリニック         後藤慶次さん(熊本県)
国立がん研究センター東病院 緩和医療科 木下寛也さん(千葉県)
<薬剤師> フロンティアファーマシー        前田桂吾さん(東京都)

これからどうぞよろしくお願い致します。


「HHA・多摩緩和ケアネットワーク合同セミナー」のご報告

立川市で在宅緩和ケア専門の診療所「立川在宅ケアクリニック」を開業しています。
2012年8月25日(土)に立川市で第1回「多摩緩和ケアネットワーク」を開催しましたのでご報告いたします。第1回は「在宅緩和ケアの医療・看護・薬局からの現状報告と問題点」というテーマで「日本在宅ホスピス協会」との共催で開催いたしました。

2000年2月に開業以来2012年9月末までに癌の患者さんを中心に1900人を超える患者さんを看取ってきました。訪問診療地域は立川市を中心とした14市町、人口は約100万人、実際訪問している近隣の市を含めると人口約200万人になります。現在医師5人(常勤3人、非常勤2人)、自院の訪問看護2人、他は地域の訪問看護STで100人前後の患者さんを見守っています。開業以来地域の多職種連携の「多摩在宅ケアネットワーク」、地域の緩和ケア教育のための1年間12講座からなる「多摩緩和ケア実践塾」、地域住民向けの月1回、第3水曜日、1年間継続の講演会「三水講演会」、在宅ケアの情報をお伝えするホームページ「在宅ケア.com」、ゲストをお呼びしての市民講演会などを数多く開催してきました。

長年気になってきたのは緩和ケアに従事する医療者の顔の見えるネットワークがないということでした。私の訪問診療地域には緩和ケア病棟はありません(こんなに広いのに)。開業当初は近隣に5か所ありました、現在は8か所に増えましたが、相変わらずこの周辺にはありません。緩和ケアチームは「がん対策基本法」が施行されて以来、がん拠点病院を中心に整備され取り組む病院は増えてきました。在宅緩和ケアに取り組む診療所は「日本在宅ホスピス協会」に登録している施設が23か所、「日本ホスピス緩和ケア協会」に登録している施設が3か所です。緩和ケアに熱心な訪問看護は近隣だけで10か所以上を数えます。地域の緩和ケア普及の為、在宅緩和ケア、訪問看護、緩和ケアチーム、緩和ケア病棟が連携し患者さん家族のためのネットワークを構築しようという企画を昨年末から始めました。そしてやっと開催の運びとなった次第です。

当日は13時30分からJR立川駅南口すぐのホールで13時30分から16時30分の予定で開催しました。在宅緩和ケアの医師、緩和ケアチームの医師、看護師、薬剤師、訪問看護師、調剤薬局薬剤師、病院退院調整看護師など43名の参加がありました。(初回としては上出来かな…)

まず私が「多摩緩和ケアネットワーク立ち上げの経緯」をお話ししました。都内には熱心に取り組む会が数か所存在し、長く続いていることをご紹介し、この会をつくる思い、きっかけ、必要性、今後の展開などをご説明しました。

次も私の担当で「在宅緩和ケア診療所からの現状報告と問題点」をお話ししました。

緩和ケアの歴史、在宅医療、在宅緩和ケアの歴史にまず触れ、現在の日本の医療は①外来、通院医療②入院医療③在宅医療に大きく変わったことをお伝えしました。緩和ケア病棟数、病床数は全国で231施設4615床、東京都20施設369床、多摩8施設124床であること、がん診療連携拠点病院数は全国で397施設、東京都25施設、多摩6施設と人口400万人の地域にしては不十分な数であることをお示ししました。在宅療養支援診療所は全国で12548施設、東京都1314施設、多摩252施設であること、日本在宅ホスピス協会に登録された診療所は多摩で23施設、日本ホスピス緩和ケア協会に登録された診療所は3施設という状況の地域であり在宅緩和ケアはこれからであると強調しました。2008年9月発行で日野原重明先生、佐藤智先生の対談から始まる厚さ4㎝の全7巻からなる「明日の在宅医療」という本のご紹介をしました。続いて当院の紹介、日本の今後の状態をお話ししました。今後40年で6000万人以上の日本人が旅立ちます。その内2000万人は癌、4000万人は非癌の患者さんであること、癌患者は増加、病院のベッド数は減少、介護力は低下していく将来、癌難民ではなく看取り難民が増加していくことは明らかであることをスライドでお伝えしました。その答えは「地域で看取る」特に癌の場合緩和ケアチーム、緩和ケア病棟、在宅緩和ケア、訪問看護、調剤薬局からなる「地域癌緩和ケアチーム」が不可欠になるという結論で終わりました。

続いて訪問看護ステーション「青い空」篠原かおる所長に「訪問看護ステーションからの現状報告と問題点」をお話しいただきました。東大和市で平成20年に開業されたステーションで、現在看護師11名(常勤4名)で活動され、利用者は120名程度を看ているとのことです。このエリアでの当院の癌患者さんの多くはここと連携しています。ほとんど任せることのできるステーションです。若いころに柏木哲夫先生との接点があったことをこの講演で知りました。理念は「人間同士の信頼関係」「安心して暮らせる支援」であるとのお話でした。活動報告、年間35名~45名を看取っているとの現状報告のあと課題を挙げられました。課題1.細やかな症状コントロールが不十分 課題2.在宅療養期間が短いケースにおける支援 課題3.ステーション全体の緩和ケアのレベルアップ とのことでした。

それぞれに事例を紹介しながら対応策をご紹介いただきました。

休憩に続いて大和調剤センターの薬剤師、社長でもある野中明人先生に「緩和医療と薬局薬剤師」というテーマでお話しいただきました。東京都の薬剤師会のお仕事もされていて、数年前に日比谷公会堂での研修会で在宅緩和ケアの講演を頼まれてからのお付き合いです。その講演後先生の尽力で多摩地区での訪問、配達の薬局、麻薬を取り扱う薬局、IVHや注射薬を取り扱う薬局が増加しています。その現状をスライドでお話しいただき、薬剤師が在宅医療に参加する意義は非常に大きく、大いに活用してくださいとのお話で結ばれました。

最後に発表した3人が前に座り、ご参加の皆さんからの質問、意見交換に移りました。

質問にはすべて答えさせていただきましたが、自分達の施設での現状を会場から随分お話しいただきました。どの病院の退院調整の看護師さんも患者さん側と主治医との間に立って大変ご苦労されている様子です。訪問看護、在宅緩和ケア診療所の問題は紹介が遅く在宅で十分なケアもできないままに亡くなっていくことや予後、余命の説明が不十分で無念なままに亡くなっている現状が相変わらず多いことでした。抱えている問題は皆同じなんだということを実感しました。それは「病院医師の在宅緩和ケアに対する意識改革が必要」であるという点だけです。しかし、このような会には病院主治医が顔を出すことはほとんどないので意識改革のためには更なる作戦が必要であると痛感しました。打開策を立てていきたいと思います。以上です。

立川在宅ケアクリニック 院長 井尾和雄

第136号ニュースレター

おひとりさまとひな人形

私たちの住む奄美大島は、鹿児島市から350km、那覇市からは330kmにある亜熱帯の島です(鹿児島県です。念のため・・・)。面積は712km2で、東京23区621km2よりも大きな島です。人口は約7万人で、私たちの活動エリアである奄美市を中心とした地域に約5万人が住んでいます。在宅ホスピスの傍ら、島内でただ一人の神経内科医として、先週もパーキンソン病の方などの訪問診療で70km以上(山手線2周以上)走りました。在宅ホスピスケアは、当クリニックからの訪問診療、訪問看護で行っています。

2月中旬、奄美では鮮やかなピンクの緋寒桜が満開のころでした。昔馴染みのヘルパーからの依頼で、初めて訪問したおひとりさまのオバ(奄美での高齢女性への敬称。人と人の距離が近いからでしょうか、親族以外にも用います。)は79歳。シマ(島というより、地域社会の意味です。)には身寄りのない方でした。夫に先立たれた後も、シマに骨を埋めるつもりで、人形作り教室や婦人会などで活発に過ごされてきた方でした。

最初の訪問は、依頼のあった翌日、がん拠点病院から退院して1週間目でした。自ら作られたというひな人形などがたくさんある家でした。肝がんの進行による右わき腹の痛みで身動きがとれず、腹水で腹囲は120cm以上ありました。また、肝性脳症のため、つじつまの合わない話や羽ばたき振戦のある状態でした。「薬は大っきらい。」「あの医者はいかんな。」など、訪問診療や訪問看護のたびに過去の診療に対する不信感などを1時間以上話されていました。本人の希望をうかがいながら治療を調整して、一日一日と、疼痛や便通が改善されていきました。

「満足して死にたいからね。今したいのはユムグチ(友人とおしゃべりすること)。」「体調が良くなったら、岩盤浴に行ったり、焼肉を食べたりしたい。」といったことが当初からのご希望でした。体調や意識が良くなってくると、友人も遊びに来るようになり、訪問でも楽しそうに昔話をされるようになりました。ある日、「岩盤浴はお好み焼きのようなもの、やっぱりお風呂がいい。」と希望され、訪問看護でシャワー浴を行いました。湯上りに長く禁止されていた缶ビールを飲み、久しぶりの化粧もして、ほころぶような笑顔で写真も撮られました。

その後、下血がみられるようになりましたが、入院は希望されず、最後までここで過ごしたいという希望を伺いました。ヘルパーさんたちにも、大量の吐血や下血がいつ起きてもおかしくないことや、これらが最期に直結することなどをお話ししました。少し下血がおさまり体調もよかったとき、ヘルパーに「焼肉が食べたい。無理なら匂いだけでもいい。」と言い出し、ヘルパーの付き添いで知り合いの焼肉屋に行かれました。ほんの少ししか食べられなかったものの、大変喜ばれたとのことでした。

その翌日、ひな祭りの朝でした。一番頼りにしていたヘルパーに、「起こして」と頼んだ後、徐々に呼吸が弱くなってきました。ヘルパーは、あわてて私たちクリニックに連絡しました。間もなく、気になって予定より早く出ていた看護師が到着しました。そして、ヘルパーの腕の中で、「○○ちゃん」とヘルパーの名前を呼び、看護師に手を取られながら、穏やかに最期を迎えられました。ベッドのそばでは、手作りのひな人形が見守っていました。

生きている間に、最後の瞬間までに、そのひとの住み家でこそできること。それを支えることは私たちの重要な任務です。在宅でいろいろな方々と向き合っていると、本来、ひとは最期の時と状況は選べるに違いないという気がします。私達はまだまだ経験は浅いですが、どのおひとりさまも信頼できる人に囲まれて、素晴らしい最期の時を迎えられています。それは、その人自身が最期の瞬間を選んでいるからに違いないと感じてなりません。

毎年緋寒桜のころ、私たちのクリニックには、オバから頂戴したひな人形が、オバの思いとともに飾られることでしょう。

ファミリークリニックネリヤ 院長 徳田 英弘

第135号ニュースレター

HHA事務局からのお知らせ

最初は新役員のお知らせです。新たに2人新しくメンバーに加わっていただくことになりました。
<看護師>
名古屋大学大学院看護学専攻がんプロフェッショナル特任講師 阿部まゆみさん(愛知県)
<ジャーナリスト>
小山朝子さん(東京都)

阿部まゆみさんはイギリスで勉強をされ、緩和デイケア、デイホスピスに力を入れていらっしゃる看護師さん、小山朝子さんは介護ジャーナリスト、介護アドバイザーとして全国各地で講演、執筆活動をしているジャーナリストさんです。これからどうぞよろしくお願い致します。

次に“末期がんの方の在宅ケアデータベース”です。リニューアルが完了しました。新しいホームページのURLはhttp://www.homehospice.jp/です。HHAのホームページからもこちらのサイトに飛ぶ事ができますので、皆様、一度ご覧になってみてください。また、HHA会員の医療機関の方にお願いです。このデータベースを充実させるべく、たくさんの在宅緩和ケアに熱心に取り組んでいる医療機関の方に登録をお願いしたいと思っております。この機会に是非まだ登録されていない方は登録をお願い致します。サイトから新規登録画面に進んでいただき、IDを発行された後、いろいろな情報を各自で入力していただけます。以前よりも簡単に登録が可能となりましたので、たくさんの方のご登録をお待ち申し上げております。サイトが見られない環境の方はHHA事務局にお問い合わせいただければFAXでの登録も可能です。お気軽にお問い合わせください。また、すでに登録をされている医療機関の方にはIDとPWが発行されています。順次、ご連絡をしておりますが、連絡がまだ来ていないという方は事務局までお問い合わせください。皆様とお力を合わせて、いいサイトを作っていきたいと思っております。


「とくしま在宅医療推進フォーラムについて」

みなさん、こんにちは。徳島往診クリニック院長の吉田大介です。
4月15日に第2回目のとくしま在宅医療推進フォーラムを行いましたので、そのご報告を致します。
徳島県は残念ながら在宅死率が年を追う毎に低下していて2010年には9.9%となってしまい、この数字は四国でも最低となっています。しかしながら在宅療養支援診療所の数は決して少ないわけではなく、65才以上人口1000人あたりの数は全国でも4番目に多い県で、特に徳島市は人口26万人強ですが、市内の在宅療養支援診療所は62カ所もあります。また人口10万人あたりの訪問看護ステーションの事業所数も全国で2番目に多い県となっています。そういった環境でも在宅死が少ないのは、人口10万対の病院病床数が全国で5番目に多く、65才以上人口に対する介護保険施設の定員数が全国トップであることも大きな要因と考えられますが、やはり在宅医療・在宅緩和ケアに関する啓蒙がまだまだ足りないのだと考え、昨年から市民を対象とした「在宅医療推進フォーラム」開催しております。

第1回のフォーラムでは、参加者を各職種が重ならないように市民を含めた小グループに分け、在宅医療についてどんな点が問題か、どんな情報が不足しているのかについて討議して頂きました。計画段階ではスタッフから、一般市民の方が専門家に混じって発言して下さるのかという心配の声が上がっていましたが、実際には全くの杞憂でむしろそういった方々の方が日頃の鬱憤を晴らすかのように積極的に発言されていました。その事を通して見えてきたことは、徳島では一般市民だけでなく拠点病院や老人施設のスタッフにとっても、まだまだ在宅医療が浸透していないという状況でした。そのことを受け今回はテーマを「在宅緩和ケアの始め方」とし、もしご家族ががんになってもご自宅で安心して最期まで過ごすにはどのように始めればいいのかを症例を呈示して具体的にお話するというシンポジウム形式にしました。

当フォーラムは徳島市のふれあい健康館大ホールで行われ、市民や医療関係者ら約130人がご参加下さいました。シンポジウムでは、55歳のHさんという末期がんの女性がどうやってお家に帰り、家ではどういった人たちに支えて貰えるのか、お金はどのくらいかかるのかといったようなことについて、市民の皆さんの前で具体的に多職種によるシンポジウムを行いました。Hさんは子宮浸潤・肝転移を伴う切除不能大腸がんで人工肛門増設後、癌性腹膜炎による腸のバイパス手術を受けられた方です。H2X年8月に尿路感染・重度脱水でT病院緊急入院され、翌日尿管ステント留置。主治医から「終末期」であるとご本人に病状告知がなされ、緩和ケア病棟への転院を勧められましたがこれを拒否、「両親のいる自宅に帰って、在宅で最期を迎えたい」と意思表示をされました。しかしながらHさんはご主人とは前年に死別されており、現在ご両親と三人暮らしでお子様はいません。お父上も要介護者でお母さま(80歳)が介護を行っています。妹さんがお二人同市内に居住されていますが、それぞれお仕事があり、Hさんが入院中は母親と妹二人が交替で付き添っている状況でした。

こういった家庭環境の方が、はたしてお家に帰れるのか、あるいはお家に返していいものなのかというご質問が、老人施設にお勤めのケースワーカーの方からでました。在宅緩和ケアについてご存じない方にとっては、無理からぬ反応だと思います。私達多職種(医師・訪問看護師・薬剤師・ケアマネージャー・リハビリ担当者・訪問ヘルパー等)からなるシンポジストは、このご質問に対してそれぞれの立場から具体的に説明し、納得して頂きました。そして、ご自宅に戻られてからの日々を追って経過説明をし、どのようにご自宅で最期を迎えられたかをお示ししました。ご参加いただいた市民の方々には大変勉強になったといったお言葉を沢山頂けましたが、一番感じたことは我々在宅医療に関わっているものにとって当然のことがまだまだ浸透していないということでした。

今回の「機能強化型」の改定では、そのハードルがとても低く設定されたように感じます。国としては自宅を「最期を迎える場所」として重要視する考えはなさそうですが、私としましては「なぜ家がいいのか」というフィロソフィーを拡げるために今後も定期的にこういったシンポジウムを行っていきたいと思っております。

徳島往診クリニック 院長 吉田大介

第134号ニュースレター

2012年 新しい年の幕開け
皆様、新年明けましておめでとうございます。未曾有の大震災で始まった2011年が過ぎ、新しい年がやってきました。大変な事の多い年でしたが、1年の世相を表す漢字は“絆”。本来の日本人の心を表すとても素晴らしい漢字だと思います。この絆の心を忘れず今年は飛躍していきたいですね。

私は昨年4月、このHHAの会長に就任しましたが、その後度々全国の患者さんから直接、受け入れ先を紹介してほしいという連絡を受けるようになりました。まだまだ在宅で過ごしたいけれどどこに相談していいかわからない、受け入れてくれる先を探せないという方が多いという事を肌で感じております。この2月に川越先生が開発、運営されてきた“末期がんの方の在宅ケアデータベース”をリニューアルする事になりました。基本的には以前と変わらない形での運営ですが、どこに相談したらいいかわからないと悩んでいる患者さんの力になり、本物の在宅ホスピスケアをより広めていけるようこのデータベースを充実させていきたいと思っています。データの更新、新規の登録など皆様のご協力をお願い致します。また、お正月に全国のドクターにはすでに郵送されているかと思いますが、Medical Tribuneに載った記事を皆さんにご紹介します。この記事のように今年度も“おひとりさま”でも在宅で心豊かな人生を最期まで暮らしていけるよう、皆様とスキルアップしていきたいと思いますので、よろしくお願い致します。

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